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　子宫肌瘤病历,已婚女性患子宫肌瘤能保住子宫吗？一般情况：牛某，女，40岁，未婚试管百科，有性生活，以“月经量多2年，加重伴腹痛2月”为主诉入院。

　病情回顾：平素对于月经量增加并未在意，没有进行过相关超声检查，入院时月经期第3天，经量大伴血块，轻微头晕，贫血貌。

　入院处理：入院后积极完善相关辅助检查，急查血常规，CRp，肝肾功及电解质等相关生化指标，追踪结果期间给予补血及补液支持治疗。

　检验检查：06月20日20：30血常规回示：血红蛋白53g/l，红细胞2.91*10^12/L。

　急查三维彩超提示：子宫大小57*70*81mm(长径*前后径*横径)，宫底外形如常，肌层回声不均，于子宫宫腔可探及56* 45* 59mm粘膜下低回声。CDFI:可及来自前壁血流信号。盆腔未见活动性出血。

　积极与患者及家属沟通病情，告知患者重度贫血子宫肌瘤病历，已达到输血指征，建议输血纠正贫血，签署知情同意书，积极与血库联系，凌晨00：20再次复查血常规回示：血红蛋白 48g/l，红细胞 2.52*10^12/L，告知患者及家属病情危重，等待输血期间随时可能出现失血性休克等危机情况。在输血科积极配合下，06：21日凌晨01：00 给予输注同型RH阳性红细胞2U，输血过程顺利，患者夜间生命体征平稳。

　06月21日早交班时重点汇报了该病人的情况，封全灵主任、李灿宇副主任、张林东副主任、娄雪玲副主任及全科医师都对该患者高度重视，查房时封主任详细询问了患者的一般情况，考虑该患者未婚未孕，减少**操作、保护生殖功能尤为重要，手术前应该全面考虑可能出现的相关风险，在确定手术方式之前，建议完善盆腔磁共振检查，明确粘膜下肌瘤的大小，位置，有无瘤蒂等。

　06月22盆腔磁共振结果回示:于子宫底可见一凸向浆膜下双低信号影，大小约61.9*60.2*55.2mm，子宫前壁可见一凸向粘膜下双低信号影，大小约47.4*62.8*67.1mm，瘤蒂不明显。在封全灵主任主持下，全科进行术前讨论，结合患者自身情况，建议行“宫腹腔镜联合手术”，术中最大限度保护子宫内膜，使患者术后能够尽快恢复，不影响正常生育功能。术前给予纠正贫血，促进子宫收缩止血等对症支持治疗，术前复查血红蛋白98g/l。无明显手术禁忌症，于06月27全麻下行宫腹腔镜联合手术，术中见：部分肠管与左侧盆壁粘连，子宫宫体增大如孕2月大小，前壁球状隆起，形态不规则，左侧后壁近宫底处可及一大小约6*6*5cm的实性结节，突出于子宫表面，蒂宽约2cm，双侧附件无异常。行宫腔镜检查示：宫颈管见直径1cm、0.6cm大小的息肉，宫腔见肌瘤团块凸向宫腔，直径约7*6*5cm，蒂位于右前壁，突出宫腔部分小于1/2，双侧宫角正常，输卵管开口隐约可见。遂行腹腔镜子宫肌瘤剥除术+宫腔镜颈管息肉电切术，完整剥除肌瘤后，再次宫腔镜检查见宫腔形态正常，内膜保护完好。

　病例思考：

　1.为什么患者术前要行核磁检查?

　对于已婚女性患子宫肌瘤，术前通常采用三维阴超评估(未婚女性可行经直肠三维彩超)。该患者三维彩超已提示粘膜下子宫肌瘤，直径大于5cm。虽然患者曾经有性生活，但仍属于未婚未孕，考虑保护生殖器官解剖和功能完好尤为重要，尽量减少**操作。经与家属协商后，建议术前不做宫腔镜检查，采用核磁判断瘤体的位置和突出宫腔的情况。经核磁检查后，意外发现三维彩超未能提示的带蒂浆膜下较大肌瘤。之前，也曾有其他患者，术中发现阴超容易忽略的宫底带蒂的浆膜下肌瘤的案例。假如患者为较小的粘膜下肌瘤，仅采用阴超或肛超诊断，随后行宫腔镜检查诊断和治疗，势必忽略了浆膜下肌瘤的处理。临床经验得出结论，建议子宫肌瘤的患者，术前尽可能采用彩超和核磁联合评估，尤其对有明显症状的患者。

　2.患者有生育要求，如何保护患者子宫内膜?

　粘膜下肌瘤分0型、1型和2型。宫腔镜手术是粘膜下肌瘤患者的**，但对于直径超过5cm的2型粘膜下肌瘤，手术难度增加，易发生术中水中毒危及生命和术后严重的宫腔粘连影响以后的生育，故临床上对于这种类型的肌瘤，多建议行宫腔镜定位后的腹腔镜下肌瘤剔除手术，术中采用钝性分离，尽可能减少单极和双极电凝对内膜和肌层的损伤，达到最大限度的保护宫腔形态和子宫内膜，有利于患者后期正常受孕。腹腔镜手术后可再次行宫腔镜检查了解宫腔的形态及子宫内膜的情况，判断手术的效果。

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